日前，河北省醫改辦等四部門印發《關于2023年度緊密型縣域醫共體省級驗收暨示范縣評價工作情況的通報》，饒陽縣獲評A檔，被命名為“2023年緊密型縣域醫共體建設省級示范縣”，并對饒陽縣人民醫院醫療集團慢病管理中心的規范化服務做法給予肯定。



近年來，饒陽縣依托縣人民醫院醫療集團著力控三高、防六病，積極探索慢病管理新模式，取得顯著成效，全縣65歲以上老年人、高血壓患者、II型糖尿病患者管理率全部達到90%以上。


縣鄉協同，實現慢病患者一體化管理。饒陽縣人民醫院醫療集團在牽頭醫院設立慢病管理中心，整合多個科室資源，“一站式”解決患者慢病申請、診療、購藥、醫保結算、健康咨詢、慢病管理等問題。在留楚鎮中心衛生院、大尹村鎮衛生院流滿分院、東里滿鎮衛生院小堤分院成立3家慢病管理分中心，打造集縣、鄉、村“三位一體”的慢病管理體系，實現全縣15個鄉鎮衛生院、197個村慢病管理全覆蓋。實行同質化管理，慢病管理中心組織安排52名高年資臨床醫生和醫技人員與鄉鎮衛生院109名骨干人員結對子，對全縣197所村衛生室進行包保，與村醫結成固定的“師徒關系”。2023年，牽頭醫院派出醫療團隊共開展下鄉坐診700余人次、教學查房100余次、學術講座30余次。


分級分類，實現慢病患者精細化管理。慢病管理中心針對“三高六病”，建立三級協同管理機制，縣級成立“三高中心”，鄉級成立“三高基地”，村級成立“三高之家”，為患者提供標準化、便捷化、一體化的優質診療服務。慢病管理中心為患者辦理健康檔案，內容包括：患者的日常病情及其生活習慣；長處方的管理；患者病情記錄、檢查記錄；患者日常血壓、血糖自測記錄等。通過患者檔案冊，可以清晰直觀地看到患者就診及用藥情況。慢病管理中心根據慢病患者綜合評估結果，指導患者用藥，提醒患者做好預防“六病”的檢查檢驗；根據患者病情，結合患者生活習慣，為其制定飲食、運動目標等計劃，幫助慢病患者在帶病狀態下更好地工作和生活。


醫防融合，實現慢病患者常態化管理。依托家庭醫生簽約服務，實行1+1+1分工協作模式，縣級醫院負責培訓家庭醫生、遠程會診、向上轉診和疑難雜癥治療；鄉鎮衛生院負責重點體檢項目、一般疾病診療；村醫負責上門訪視、健康指導、轉診預約和常見病初診。組建“饒醫·護家”居家護理服務團隊，通過線上申請與線下服務模式，直接派人上門服務，使群眾足不出戶就能享受到高效、優質、便捷的護理服務。自項目開展以來，完成上門護理508次。不斷拓展服務內容。自2023年3月開始，慢病管理中心與鄉、村配合開展早癌篩查活動。村衛生室初篩后，將高危人群推薦到牽頭醫院，免費進行肺部CT檢查，截至目前，已開展42次篩查活動，在近10萬人口中篩查出842名異常情況，其中肺結節523人、肺氣腫86人、冠脈硬化217人、縱隔占位4人、腎占位1人、肺占位7人、肝臟占位2人、乳腺占位2人。