隨著經濟社會的發展、科學技術的進步，以及社會人口結構的老齡化，以心腦血管病、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松、惡性腫瘤等為代表的慢性病已經成為人類健康的主要威脅，其發病率、致殘率和病死率都呈明顯上升趨勢，這類患者需要得到長期的甚至持續終生的醫學照顧。這個照顧還包括對其因病而發生的精神層面與社會層面問題的照顧。

全科醫學科是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科。

中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學科主任、中華醫學會全科醫學分會主任委員于曉松教授曾指出，慢性病的管理，尤其是慢性共病的管理，一定要發揮全科醫生的核心職能，充分發揮全科醫學的理念。從這一層面講，慢病的治療和康復離不開全科醫生。今天，我們共同聊聊全科醫學科在慢病管理方面的優勢。

什么是慢病

慢性非傳染性疾病，簡稱慢病，是影響人類健康發展的重要因素。有資料證實，當今乃至未來10-20年，影響中國人健康、導致死亡的首要因素是慢病。而要迎接慢病的挑戰和將面臨的困難也是艱巨的，但通過嚴謹、細致的規劃，中國仍有希望引領全球迎戰慢病，從而推動國家和經濟社會的可持續發展。

中國的主要慢病包括心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，此外還包括近年來逐漸增加的風濕免疫類疾病、骨科疾病、各系統腫瘤等。

為什么慢病管理如此重要

一份來自世界銀行的中國慢病流行趨勢調研報告顯示，2005年至2015年心血管疾病、中風和糖尿病給中國造成5500億美元的經濟損失，如果不改善慢病應對策略，慢性病帶來總體經濟損失將非常巨大。反之，中國如果能夠在2010-2040年間將心血管疾病死亡率每年降低1%，其產生的經濟價值相當于2010年國內生產總值的68%，或多達10.7萬億美元。慢病帶來的醫療負擔，給個人、家庭以及整個國家的醫療保障體系帶來了沉重的經濟和社會負擔，其實這種負擔是可以通過慢病規范管理而減輕的。

中國的慢病風險由何而來

慢病已成為我國城鄉居民死亡的主要原因。2018年數據統計，我國城市和農村因慢性病死亡占總死亡人數的比例分別高達85.3%和79.5%。

世界衛生組織調查顯示，慢病的發病原因60%取決于個人的生活方式，同時還與遺傳、醫療條件、社會條件和氣候等因素有關。在生活方式中，膳食不合理、身體活動不足、煙草使用和有害使用酒精是慢性病的四大危險因素。

近年來，我國經濟快速發展，生活條件改善，“富貴病”就有了可乘之機。不合理膳食和不良生活方式導致肥胖、高血壓、血脂異常等危險因素增多，糖尿病患病率迅猛增長。

另外，我國近3億人患高血壓。知曉率、治療率、控制率都很低。農村特別是偏僻邊遠地區的人們，很多都沒有量過血壓，并不知道自己得了高血壓。如果高血壓得不到有效控制，那么腦卒中　（腦出血、腦血栓）　還會持續上升。

全科醫生慢病管理優勢多

醫療的本質是恢復和維護健康，做醫療不能只滿足于把疾病治愈，而要通過醫療過程，讓患者認識到健康的意義。

從職責范圍看，全科醫生執行全科醫療的衛生服務，又稱家庭醫師或者家庭醫生，是健康管理服務的主要提供者。全科醫生具有獨特的態度、技能和知識，能夠向家庭的每個成員提供連續性和綜合性的醫療，照顧、健康維持和預防服務。全科醫生一般是以門診形式處理常見病、多發病及一般急癥的多面手。

從服務患者的時間點看，全科醫生和專科醫生也有不同。專科醫生負責疾病形成以后一段時期的診治，其宗旨是根據科學對人體生命與疾病本質的深入研究來認識與對抗疾病。而全科醫生主要負責健康時期、疾病早期乃至經專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨關注的中心是人而不是病，更重視對病人的了解和需求，而不是單單考慮某一疾病。

全科醫學能看什么

全科醫學重在預防，疾病早防早治，改變習慣，倡導健康生活方式，讓群眾免于生病、少生病，有病早治療，慢病做好管理，使之延緩惡化、提高生存質量，減少后遺癥，而不是拖到病入膏肓。最大特點是強調對患者的“長期負責式照顧”。重點開展以下幾類工作：

1、心腦血管病、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等各種慢病的規范管理和定期用藥指導；

2、臨床常見病、多發病診斷及治療；

3、老年性疾病、多系統、多臟器的疾病綜合治療；

4、無法確定健康問題或疾病所屬專科的病人，尤其初診病人；有些病人到醫院看病因為癥狀不典型或基礎疾病過多，不知道到哪個專科就診治療、不知道掛號該掛哪個科室，可以到全科就診；

5、健康管理，包括常規健康檢查及健康咨詢、健康評估；

6、心身疾病：表現為沒有明確疾病診斷的各種軀體不適感；

7、惡性腫瘤需綜合調理及臨終關懷者。

總之，全科醫學才是群眾疾病真正的第一守門人，全科醫生是醫療體系的基礎和基石。全科醫學的防治結合，才是群眾真正需要的醫療。

慢病患者如何自我管理

慢病的綜合防治，必須依靠政府、專家、公眾相結合，媒體、企業、社會齊動員。慢病管理，是一個龐大的系統工程。

作為一名全科醫師，我認為對于慢性疾病，做到“三分治療、七分管控”：醫生指導患者及家屬與慢病和諧共存，慢病患者日常須做到“按時服藥，規律監測，合理膳食，適度運動”。

長期規律服藥是控制病情的關鍵。慢病患者應明確所吃藥物的作用，例如主要的降壓藥、降糖藥、抗器官排斥的藥物等。遵醫囑選好藥物并備足藥量，按時按量服藥，不能隨便停藥；密切觀察癥狀變化，如有輕微不適，可向主管醫生咨詢；若癥狀較為嚴重，應及時來醫院就診。

在慢病的健康管理中，對重點指標堅持規律監測十分有意義。患者居家要做好血壓、血糖的自我監測。監測血壓時，做到每日定時、定體位、定部位、定血壓計，即固定測量時間、固定坐位或平臥位、固定左上肢或右上肢、固定使用同一個血壓計。

監測血糖時，應避免測量次數不夠，一般血糖測量的時間包括：清晨空腹血糖、餐前血糖、餐后2小時血糖、睡前血糖，如有發生凌晨低血糖的，則加測凌晨3點血糖。血糖控制平穩的，可以每周監測1-2天，至少選擇餐前、餐后兩次監測。

飲食方面，盡量實現食物的多樣化，以谷薯類為主、粗細搭配、多吃果蔬，兼食畜禽魚蛋、奶類、大豆堅果類等。少食油膩、高鹽、煙熏及腌制食品。清淡飲食，避免飽餐，一般七分飽即可。

不方便外出的慢病的老年患者，可以在室內適度適量運動，保持體能、增強抵抗力。高血壓、冠心病患者，應避免劇烈運動。對于老年群體，提倡練習“八段錦”。

作者：貢瑞霞 衡水四院全科醫學一科主任